Tổng quan sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa: Gánh nặng y tế và thách thức điều trị

19/11/2021 15:27:00

Tỷ lệ nhiễm khuẩn ngoại khoa và biến chứng

Nhiễm khuẩn ngoại khoa (NKNK) được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật hoặc các vết thương, có thể phải giải quyết bằng các biện pháp ngoại khoa.

NKNK xảy ra trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 90 ngày sau mổ với phẫu thuật có đặt dụng cụ cấy ghép. NKNK được chia thành 3 loại: nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da, NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da, nhiễm khuẩn các cơ quan/khoang bên trong cơ thể.

NKNK là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh sau phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Mỹ, NKNK chiếm khoảng 38% và là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh gặp NKNK thay đổi từ 2-5% tùy loại phẫu thuật trong số hơn 30 triệu ca được thực hiện mỗi năm tại Mỹ. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, Trung Quốc và tại một số nước châu Phi, châu Mỹ Latin; NKNK gặp ở 4-15% người bệnh thực hiện các phẫu thuật sạch hoặc sạch-nhiễm. Tại Việt Nam, nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKNK là 10,5%.

NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 11 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 3,5-10 triệu USD. Khoảng trên 90% NKNK thuộc loại NKVM nông và sâu. NKNK chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.

Như vậy, NKNK chiếm tỷ lệ cao trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện và gây ảnh hưởng nặng nề lên sức khỏe cũng như chi phí chăm sóc y tế cho người bệnh.

Tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa – Gánh nặng kinh tế và tỷ lệ  đề kháng

Kháng sinh là nền tảng trong điều trị ngoại khoa từ sử dụng trong dự phòng đến điều trị. Tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các tác nhân liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện cũng là một thách thức cho các nhà ngoại khoa. Bất kỳ thất bại điều trị nào cũng có khả năng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ đề kháng thậm chí dẫn đến tử vong.

Theo nghiên cứu đề kháng kháng sinh (SMART - 2008) về các chủng vi khuẩn tiết men beta-lactam ESBL (Extended spectrum Beta lactamase) ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tại Việt Nam ghi nhận vi khuẩn Escherichia Coli tiết ESBL chiếm 35%, Klebsiella pneumoniae là 40% và Klebsiella oxytoca là 50%. Hiện nay, theo báo cáo của WHO giai đoạn 2011- 2014, Việt Nam nằm trong các nước có tỉ lệ vi khuẩn Escherichia Coli sinh ESBL cao nhất trên thế giới với tỷ lệ trên 60%. Bên cạnh đó, tỉ lệ chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ngày càng trở nên phổ biến với tỉ lệ 40 - 59% và vi khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng lại nhóm Carbapenem từ 20 – 50%. Trong tình hình đề kháng kháng sinh như hiện nay việc lựa chọn cả kháng sinh kinh nghiệm và điều trị đòi hỏi phải nâng bậc kháng sinh hoặc kết hợp nhiều loại kháng sinh bao phủ toàn bộ vi khuẩn có khả năng gây bệnh, điều này làm tăng áp lực đề kháng, tăng tác dụng phụ và cả chi phí điều trị cho người bệnh.

Nhiễm khuẩn phẫu thuật là nguyên nhân phổ biến trong nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế, điều này làm tăng gánh nặng y tế lên cho người bệnh và toàn xã hội. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dựợc phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm.

Thách thức trong điều trị nhiễm khuẩn ngoại khoa  

Nhiễm khuẩn ngoại khoa là gánh nặng cho người bệnh và hệ thống y tế. Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các tổ chức trong và ngoài nước đã góp phần giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc điều trị nhiễm khuẩn ngoại khoa vẫn còn nhiều thách thức.

Những thách thức trong điều trị nhiễm khuẩn ngoại khoa trước tiên có thể kể đến tình trạng không đáp ứng kháng sinh. Cơ địa của người bệnh ảnh hưởng đến dược động của thuốc khiến nồng độ thuốc trong máu không đạt được mục tiêu điều trị. Các trường hợp bệnh nặng phải nhập ICU, người suy dinh dưỡng, người lớn tuổi, chức năng thận không ổn định đều là các yếu tố nguy cơ dẫn đến khó đạt được nồng độ trị liệu phù hợp.

Một trong những thành tố quan trọng để đạt được hiệu quả điều trị là lựa chọn kháng sinh có khả năng bao phủ trên tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên trên thực tế, việc lấy mẫu đúng cách và phân biệt giữa vi khuẩn thường trú hoặc vi khuẩn gây bệnh còn gặp nhiều hạn chế dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh điều trị không chính xác. Ngoài ra, tác dụng phụ và dị ứng kháng sinh khiến người bệnh không thể tiếp cận với thuốc điều trị tối ưu.

Điều trị hiệu quả nhiễm khuẩn sau phẫu thuật phần nhiều phụ thuộc vào can thiệp trong phẫu thuật. Cụ thể thủ thuật can thiệp lên ổ nhiễm khuẩn như dẫn lưu ổ áp xe, ổ tụ dịch có tác động trực tiếp đến khả năng tiếp cận nguồn nhiễm của kháng sinh.

Sử dụng kháng sinh không hợp lý về chỉ định, thời gian sử dụng, thời điểm sử dụng cũng là một thách thức không nhỏ trong nhiễm khuẩn. Một thực trạng đáng lưu ý là việc sử dụng kháng sinh phổ rộng như carbapenem kéo dài, dẫn đến thời gian nằm viện dài hơn, tăng viện phí, nguy hiểm hơn là tăng khả năng đề kháng carbapenem của vi khuẩn. Bên cạnh đó, việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài trong các can thiệp không cần sử dụng đến kháng sinh điều trị trực tiếp làm tăng áp lực chọn lọc vi khuẩn đề kháng.

Để tăng hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, cần phối hợp nhiều biện pháp phòng ngừa, điều trị và phối hợp chặt chẽ giữa nhân viên y tế thuộc nhiều lĩnh vực. Trong đó, cần nhấn mạnh vai trò của chương trình quản lý kháng sinh và hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý.

Dược sĩ lâm sàng BV ĐHYD TPHCM tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh


Tài liệu tham khảo
  1. Agency European Medicines (2017), "Antimicrobial resistance", Retrieved, 20/8/2017, http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/ge neral/general_content_000439.jsp&mid=WC0b01ac0580a7815d.
  2. Bộ y tế, “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ”, (2012).
  3. Bratzler, D.W., et al., (2013), ‘Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery”, Surgical infections, 14(1), pp.73-156.
  4. Daniel Curcioa, et al., (2019), “Surgical site infection in elective clean and clean-contaminated surgeries in developing countries”, International Journal of Infectious Diseases, 80 (2019): 34-45.
  5. Deverick J Anderson, MD, MPH Daniel J Sexton, MD,  “Overview of control measures for prevention of surgical site infection in adults”. Uptodate, Aug 2020.
  6. Kumar, R.R., Kim, J.T., Haukoos, J.S. et al., (2006) “Factors Affecting the Successful Management of IntraAbdominal Abscesses With Antibiotics and the Need for Percutaneous Drainage”, Dis Colon Rectum, 49, 183–189.
  7. Leaper, D.J. and Edmiston, C.E., (2017), “World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection”, Journal of Hospital Infection, 95(2), pp.135-136.
  8. Nguyễn Việt Hùng và cs, (2008), “Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía bắc”. Y học thực hành, (705) – số 2/2010.
  9. Roy A. Borchardt, et al., (2018),Update on surgical site infections: The new CDC guidelines”, Journal of the American Academy of Physician Assistants, 31 (4): 52-54. 
  10. Sheng W. H., et al., (2013), “Distribution of Extended-Spectrum !-Lactamases, AmpC !-Lactamases, and Carbapenemases among Enterobacteriaceae Isolates Causing Intra-Abdominal Infections in the Asia-Pacific Region: Results of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 57(7), p. 2981–2988.

Theo BS CKI. Lê Quan Anh Tuấn - Trưởng khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
 

Các tin đã đăng