Thoái hóa hoàng điểm người già (THHĐNG) là nguyên nhân chính của sự suy giảm thị lực không hồi phục ở các nước phát triển, xảy ra cho những người tuổi trên 60. Bệnh này ở nước ta chưa được quan tâm đầy đủ. Bệnh xảy ra khi hoàng điểm - là một phần nhỏ trung tâm của võng mạc - bị thoái hóa. Võng mạc là mô thần kinh phần sau nhãn cầu, cảm nhận ánh sáng. Tuy không mấy khi gây ra mù hoàn toàn, THHĐNG là nguyên nhân quan trọng của sự bất lực về thị giác.
 

• SINH LÝ BỆNH & BỆNH SINH CỦA THHĐNG
  
  THHĐNG là nguyên nhân chính của mù lòa ở người trên 65 tuổi ở Mỹ, Tây Âu, Úc và Nhật.
  
  Phần sau của nhãn cầu có 3 lớp, từ trước ra sau là: võng mạc thần kinh, hắc mạc chứa các mạch máu, và củng mạc (hay lòng trắng mắt). Hoàng điểm là vùng trung tâm của võng mạc, có đường kính khoảng 6 mm và nằm ngay trên trục thị giác, cung cấp một thị giác trung tâm sắc nét và tinh vi nhất cần cho đọc sách, lái xe, nhận diện mọi người. Vùng thị giác ngoại biên còn lại chỉ đáp ứng được các hoạt động thông thường khác.
  
  Các giai đoạn tiến triển của THHDNG: (A) Thể khô, (B) Teo hoàng điểm hình bản đồ, (C) Thể ướt.
  
  Cần phân biệt các giai đoạn trong quá trình tiến triển của THHĐNG:
  
  (1) THHĐNG thể khô: tiến triển chậm, dấu hiệu thông thường nhất là các đốm màu vàng ở gần hoàng điểm được gọi là drusen, đó là những cặn lắng ngoại tế bào nằm giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch. Màng Bruch là một màng elastin với hai mặt là hai lớp collagen, nằm giữa võng mạc và hắc mạc. Drusen gồm thành phần mỡ và protein. Giai đoạn sớm, drusen nhỏ và ít, thị giác chưa bị ảnh hưởng. Khi drusen to ra, thị giác trung tâm mất rõ nét và bệnh nhân cần có thêm ánh sáng khi làm các công việc thường ngày.
  
  (2) Teo hoàng điểm hình bản đồ: giai đoạn muộn của THHĐNG thể khô. Khi đó có sự thoái hóa lớp biểu mô sắc tố võng mạc, là lớp tế bào sâu nhất của võng mạc. Lớp này bình thường giúp nuôi dưỡng lớp kế cận bao gồm các tế bào tiếp nhận ánh sáng (các tế bào que và nón).
  
  Thoái hóa các tế bào lớp biểu mô sắc tố võng mạc sẽ đưa đến chết các tế bào que và nón. Khi soi đáy mắt, hình ảnh teo hoàng điểm hình bản đồ được mô tả như một "lục địa" bao quanh bởi "biển" võng mạc. "Lục địa" màu trắng hơn và khác với võng mạc xung quanh vì tại đấy không còn các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc. Các thầy thuốc nhãn khoa dùng từ "ám điểm" để chỉ các vùng mù trong trường thị giác do bị mất một số tế bào ở phần hoàng điểm bị thoái hóa.
  
  (3)THHĐNG thể ướt: chỉ có khoảng 10% trường hợp chuyển sang thể ướt, diễn biến nhanh đến mù lòa, xảy ra khi các mạch máu nhỏ của lớp hắc mạc (phía dưới hoàng điểm) phân ra các nhánh nhỏ li ti xuyên qua màng Bruch, dễ đưa đến rò rỉ máu và protein ở dưới hoàng điểm và làm bong võng mạc. Hiện tượng này được gọi là tạo các mạch máu tân sinh lớp hắc mạc. Hoàng điểm bị nhô lên, làm biến hình thị giác nhất là thị giác trung tâm. Tổn thương này không thể đảo ngược và là nguyên nhân chính dẫn đến mù lòa. Giai đoạn cuối cùng là một sẹo lớn hình đĩa chiếm toàn bộ hoàng điểm, làm mù hoàn toàn mắt bên đó.
  
  Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa hoàng điểm bao gồm: tuổi lớn > 60, bệnh có tính gia đình và có thể di truyền, nữ giới, hút thuốc, béo phì, ăn ít rau và hoa quả, cao huyết áp, cholesterol-máu cao. Ở Hoa Kỳ, THHĐNG là nguyên nhân chính mất thị lực không hồi phục; tỷ lệ THHĐNG hơn 10% ở những người từ 65 – 74 tuổi và 25% ở những người > 74 tuổi; người Mỹ da trắng có tỷ lệ bệnh cao hơn so với người Mỹ da đen, người gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, người gốc Á.
  
  Về sinh lý bệnh của THHĐNG, người ta cho là có sự kết hợp giữa stress oxy-hóa và viêm. Vai trò trung tâm là sự lắng đọng các chất dọc theo mặt trong màng Bruch. Các chất lắng đọng này làm thay đổi tính thấm của màng Bruch, làm cho các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc không đủ các chất dinh dưỡng đến nuôi và bị hư hại, tiếp theo là bị mất các tế bào cảm thụ ánh sáng và lớp vi quản hắc mạc, đưa đến thoái hóa hình bản đồ. Thiếu máu lớp biểu mô sắc tố võng mạc có thể làm các tế bào của lớp này tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu, là yếu tố kích thích chủ yếu cho sự tạo ra các tân mạch của lớp vi quản hắc mạc. Các tân mạch của hắc mạc xuyên thủng màng Bruch làm rò rỉ dịch và lipid dẫn đến tích lũy dịch dưới võng mạc.
  
  Về sinh bệnh học của THHĐNG, ngày nay người ta thấy rõ là cả hai loại miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch đáp ứng đều có liên quan đến sự phát triển của THHĐNG. Các mô hình trên động vật và các nghiên cứu trên cơ sở miễn dịch giúp phân tích các hiện tượng xảy ra trong các giai đoạn sớm của bệnh, phát hiện bệnh sớm, khống chế khả năng mù, khôi phục thị giác ở các bệnh nhân giai đoạn muộn. Người ta tin rằng các chiến lược điều tiết miễn dịch sẽ là một bước chuyển tiếp có hiệu quả trong một tương lai không xa.
   
• TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
  
  - Bệnh nhân thường không có triệu chứng hay đôi khi ghi nhận triệu chứng rất nhẹ, bao gồm mờ nhẹ thị lực trung tâm, rối loạn nhìn màu và độ tương phản kém, biến dạng hình nhẹ. Nếu thể teo dạng bản đồ phát triển ở vùng hoàng điểm thì bệnh nhân có thể có ám điểm, ám điểm lớn dần theo năm tháng và cuối cùng cố định kích thước. Những bệnh nhân thể ướt có thể có giảm thị lực đột ngột, do xuất huyết dưới võng mạc bởi tân mạch. Những bệnh nhân khác với tân mạch hắc mạc có thể có thị lực giảm từ từ do chất dịch rỉ dưới hắc mạc hoặc do bong lớp biểu mô sắc tố, họ cũng ghi nhận những dấu chứng ám điểm tương đối (một vùng của trường thị giác tiếp nhận ánh sáng kém) hay tuyệt đối (một vùng tiếp nhận ánh sáng mất hoàn toàn), biến dạng hình, khó khăn khi đọc. Thị lực ngoại vi thường được bảo tồn.
  
  - Chụp mạch huỳnh quang (với Fluoresceine, Indocyanin) là phương pháp để phát hiện những tân mạch hắc mạc. OCT (Ocular Coherence Tomogram) và AF (Autofluorescence) võng mạc cũng là các phương pháp hình ảnh học không thể thiếu trong chẩn đoán THHĐNG thể khô và ướt.
  
  - THHĐNG xuất hiện hai bên, nhưng không đối xứng. Test lưới Amsler đặc hiệu phát hiện ám điểm tương đối hoặc biến dạng hình.
  
  - Những bệnh nhân bị THHĐNG cần được khám định kỳ, theo dõi chức năng thị giác.
  
• ĐIỀU TRỊ
  
  Hiện nay chưa có phương pháp chữa khỏi THHĐNG, điều trị chỉ có thể ngăn cản hay làm chậm lại đáng kể mất thị giác trầm trọng. Các phương pháp điều trị bao gồm:
  
  - Các thuốc chống tăng sinh mạch máu: các thuốc này ngăn cản sự phát triển tân mạch và dịch rỉ từ những mạch máu bất thường ở hoàng điểm trên những bệnh nhân bị THHĐNG thể ướt.
  
  - Các vitamin C, E, beta carotene, kẽm và đồng có thể làm giảm nguy cơ mất thị giác ở những bệnh nhân bị THHĐNG thể khô.
  
  - Điều trị Laser: sử dụng laser năng lượng cao để phá hủy những mạch máu bất thường vùng hoàng điểm.
  
  - Liệu pháp laser quang động (photodynamic laser therapy): có một số chất nhạy cảm với ánh sáng được tiêm vào dòng máu, các tân mạch vùng hoàng điểm sẽ hấp thu các chất này, sau đó người ta chiếu laser vào vùng tân mạch này, laser sẽ hoạt hóa các thuốc được hấp thu, và phá hủy các tân mạch vùng hoàng điểm.
  
  - Sự trợ giúp thị giác kém: những kính đặc biệt và hệ thống điện tử sẽ phóng đại hình ảnh gần bằng vật.
  
  - Phẫu thuật:
  
  · Phẫu thuật lấy bỏ những mạch máu bất thường, máu và dịch rỉ.
  
  · Phẫu thuật chuyển dịch vị trí võng mạc: vị trí hoàng điểm được xoay và di chuyển rời xa khỏi vùng có tân mạch hắc mạc để đến nơi võng mạc lành mạnh, như thế sẽ ngăn cản sự hình thành mô sẹo và tổn hại nặng thêm của võng mạc, khi đã di dời võng mạc thì những tân mạch bất thường của hắc mạc sẽ được điều trị bằng laser.
  
  Triển vọng của người bị thoái hóa hoàng điểm do tuổi già: có rất ít người bị mất hoàn toàn thị giác, có thể thị giác trung tâm của họ rất kém nhưng họ vẫn có thể thực hiện nhiều hoạt động bình thường hàng ngày. THHĐNG thể khô thường gặp hơn, tiến triển chậm hơn, cho phép giữ được thị giác lâu dài hơn. THHĐNG thể ướt là nguyên nhân chính đưa đến mù không hồi phục có tính chất pháp lý (được chi trả bảo hiểm y tế), khi cả hai mắt bị tổn thương thì chất lượng cuộc sống của họ sẽ bị suy giảm trầm trọng.
  
  Mặc dù được điều trị cẩn thận, các diễn biến tồi tệ vẫn có thể diễn ra. Bệnh nhân cần được khám xét và theo dõi thường xuyên, thị giác có thể được cải thiện phần nào.